En (meget) syg forskel

DR1’s serie ’En syg forskel’ fokuserer på ulighed i sundhed, på livsstil og KRAM-faktorernes betydning. Serien ligger således i forlængelse af den herskende opfattelse af sundhed og sygdom. En opfattelse som med sit individuelle fokus ikke kan bekæmpe uligheden og dens årsager. Tværtimod.

Danske kvinder lever 82,5 år, mens mændene lever 78,6 år i gennemsnit. Danmark har således en relativ lav gennemsnitlig levealder. I 1950'erne var vi nummer fire ud af 20 OECD-lande, men i dag er de danske mænds levealder kun på en 17. plads, mens danske kvinder ligger næstsidst (de amerikanske kvinder ligger på sidstepladsen).

De mest almindelige dødsårsager er kræft, hjertesygdomme, sygdomme i åndedrætsorganer samt andre kredsløbssygdomme. De fire KRAM-faktorer opfattes som de største kilder til disse. Først og fremmest rygning, som kan føre til forhøjet blodtryk, lungekræft, hjertekarsygdomme og luftvejslidelser. Dernæst alkohol, fysisk inaktivitet og usund kost, der bl.a. kan føre til kræft, hjertekarsygdomme, forhøjet blodtryk, fedme og type 2-diabetes.

Fattige dør 10 år tidligere

Sygdommene og den tidligere død som følge heraf rammer dog socialt skævt. De 25 procent af befolkningen, der er økonomisk dårligst stillede, dør i dag 10 år tidligere end de 25 procent bedst stillede. For 30 år siden var forskellen bare fem år.

Som et eksempel på denne problematik har DR1 med serien ’En syg forskel’ sat fokus på de store forskelle mellem det velhavende kvarter Hasseris og det socialt belastede Aalborg Øst.

Blot syv kilometer skiller dem ad, men alligevel er der en forskel i den gennemsnitlige levealder på hele 13 år.

En mand fra Hasseris bliver i gennemsnit 79 år, mens en kvinde bliver 81 år. I Aalborg Øst bliver en mand i gennemsnit 63 år, mens en kvinde bliver 71 år.

Mændene i Aalborg Øst lever altså nogenlunde så længe som mænd i Pakistan. Professor Peter Vedsted påpeger i serien, at der er »grupper i befolkningen, som faktisk har en middellevetid, der er ligeså kort, som da Stauning lavede den store socialreform i 1930'erne«.

’En syg forskel’ har villet pointere, at et løft af den mindst velstillede fjerdedel af befolkningen er forudsætningen for, at den gennemsnitlige levealder kan forhøjes. Hidtil – der mangler endnu to afsnit – har serien fremhævet KRAM-faktorerne som de primære årsager til sygdomme og den tidlige død; og et ’Goddag, Mand! – Økseskaft’-forhold mellem sundhedssystemet og patienten som årsag til, at behandlingen ikke slår effektivt igennem over for de dårligst stillede.

VK-regering satte livsstilssygdomme i centrum...

Serien bygger på et syn på sundhed, sygdom og dødsårsager, som har vundet indpas siden årtusindskiftet og ikke mindst efter 2009, hvor den daværende VK-regerings Forebyggelseskommission udsendte en rapport, som satte livsstilssygdomme i centrum og ville ændre befolkningens vaner i forhold til kost, rygning, alkohol og motion.

Der har dog altid været rejst tvivl om forudsætningerne for dette fokus. For det første er de såkaldte livsstilssygdomme blevet mere almindelige, fordi det er blevet mere almindeligt at blive ældre.

Tidligere døde mange i en ung alder af epidemier og de såkaldte fattigdomssygdomme. Bedre mad, boliger og sanitet ændrede dette.

...Men livsstil ikke det eneste problem

For det andet er der flere årsager bag de såkaldte livsstilssygdomme end blot de fire KRAM-faktorer; rygning er eksempelvis ikke den eneste årsag til lungekræft.

For det tredje betyder fokus på de fire faktorer mindre opmærksomhed på de sygdomme, som ikke skyldes disse; fx er problemer med det psykiske arbejdsmiljø og stress også medvirkende årsag hjertekarsygdomme.

Endelig for det fjerde udgrænser dette snævre fokus automatisk en række andre faktorer, som vi ved har betydning for vores helbred nemlig fødevareproduktion, trafikforurening, farlige kemikalier og stoffer i vores nære miljø osv.  

Men nok så vigtigt er det for længst dokumenteret, at en række strukturelle forhold spiller en afgørende rolle for menneskers sundhed også i det moderne samfund.

Professor i social epidemiologi Richard G. Wilkinson beretter om »Whitehall Longtitude Study,« som fulgte 17.000 offentligt ansatte med forskellige stillinger inden for det administrative hierarki:

»Man fandt, at dødsfald pga. hjertesygdomme var fire gange højere blandt de lavt rangerende kontorarbejdere end tilfældet var blandt de fleste højt rangerende administratorer. Størstedelen af denne forskel blev ikke forklaret af de mest velkendte sygdomsfremkaldende faktorer. De adfærdsmæssige faktorer såsom rygning, motion og kost, forklarer mindre end en tredjedel af forskellen. Disse uligheder i sundhed kan heller ikke forklares som en refleksion af fattigdom. De fleste af de personer, som deltog i undersøgelsen ville betegne sig selv som tilhørende middelklassen. Hvis de fattige blev inkluderet i undersøgelsen, så ville uligheden sandsynligvis være væsentligt større. Den sociale hældning i sundhed løber således lige igennem vores samfund. Disse uligheder forårsages ikke bare af én eller to sygdomme: de fleste dødsårsager viser en tendens til at være mere almindelige i bunden af det sociale hierarki og ganske få viser en modsat hældning«.

Sociale relationer har betydning for sundhed

Wilkinsons pointe er, at de sociale relationer udøver en voldsom indflydelse på sundhedstilstanden, og at ulighed skader de sociale relationer. Den relative sociale status, altså hvor man befinder sig i hierarkiet, får ergo betydning for sundheden.

Har man lavstatus bliver man afkræftet i stedet for bekræftet, hvilket risikerer at føre til et kronisk højt stressniveau, som negativt påvirker de fysiologiske systemer, fx hjertekar- og immunsystemerne og gør os mindre modstandsdygtige over for det, omgivelserne byder os.

Frem for at fokusere på livsstilen og den individuelle adfærd må vi se på de strukturer og processer, som betinger livsbetingelserne og de afledte livsformer. Dermed tilvejebringes også en måde, hvorpå vi kan forstå sundhed og sygdom for den brede befolkning og ikke kun for de socialt dårligst stillede.

Et sådant holistisk syn forbliver dog ude af synsfeltet, når fokus er på livsstil og KRAM-faktorerne. Men hvorfor så anlægge dette snævre fokus?

Det er der gode grunde til.

Rige går mindre til lægen

I gennemsnit går indbyggerne i Aalborg Øst til lægen 56 procent mere, end det er tilfældet i Hasseris. En lignende forskel ses også på landsplan. Mens de 25 procent rigeste går til lægen 5,6 gange pr. år, går de 25 procent fattigste til læge 7,4 gange.

»For samfundsøkonomien betyder det, at vi har en gruppe mennesker, som ikke bidrager så meget til vores samlede økonomi. Tværtimod er det dem, vi skal investere en masse af vores økonomi i fra sundhedsvæsenet, der skal rette op på de helbredsproblemer, som denne her gruppe har«, siger professor Peter Vedsted i DR-serien.

’En syg forskel’ indgår således centralt i debatten om prioriteringer i sundhedsvæsenet. Sundhed er det højest prioriterede område for de danske vælgere, og ideen om fri og lige adgang til læge og hospitaler opfattes som kvintessensen af den universale velfærdsstat. Men samtidig er systemet hundedyrt og fylder meget på statens budget.

DR-serie er en indirekte løftet pegefinder til fattige

Serien medvirker således til at gøde jorden for en markant omprioritering i sundhedsvæsenet. Hasseris udpeges som idealet, og Aalborg Øst som skræmmebilledet for seerne – alle os midtimellem. Så selv om den sætter fokus på de 25 procent dårligst stillede, henvender serien sig måske i virkeligheden til de midterste 50 procent – middelklassen og den bedrestillede del af arbejderklassen – som fremover må indstille sig på at skulle yde mere til sundhedsvæsenet.

’En syg forskel’ er et led i en kæde af udsagn, som skal føre til følgende ræsonnement hos borgerne: Sundhed er et spørgsmål om livsstil, primært et individuelt spørgsmål og dermed vores eget ansvar. Til gengæld skal samfundet stille de nødvendige faciliteter til rådighed; men der er ikke råd til, at samfundet kan betale for alt.

De dårligst stillede kan ikke selv betale, men de skal til gengæld lægge deres livsstil om – dvs. lære at ’opføre sig ordentligt’ med færrest mulige omkostninger for samfundet. De får et tilbud om benådning, hvis de tager imod et tilbud om hjælp. Ellers vil de blive dømt til udstødelse, hvilket i så fald vil være deres egen skyld (hvilket igen kan retfærdiggøre en lavere social ydelse).

Patroniserende TV

Alle os midt imellem, der har en rem af huden, som ikke har naturaliseret den sunde livsstil, men hele tiden må have den som en bevidst prioritering for ikke at falde igennem, tager hver især ansvaret på os og betaler (om end med besvær) noget mere til vores egen sundhed.

Således kridtes banen op for en bedre forståelse for en benhård prioritering inden for sundhedsvæsenet og måske en større egenbetaling.

I forlængelse af den herskende diskurs er ’En syg forskel’ gennemført patroniserende. For denne skribent er det næsten ikke til at holde ud at se, når hovedpersonerne fra Aalborg Øst angrer og indrømmer, at kun de selv har ansvaret for deres eget helbred.

Men hvad andet kunne man forvente? Serien afspejler jo blot en samfundsmæssig situation, hvor arbejderbevægelsen er trængt i defensiven og ideologisk har accepteret den individuelle skyld og det individuelle ansvar.

Arbejderbevægelsen skaffede rent vand

Derfor er det værd at huske på, at ’Den sanitære revolution’, der gav adgang til rent drikkevand og kloakering, skete som følge af en arbejderbevægelse i offensiven og med den ideologiske opfattelse, at eftersom individet må underordne sig spillets regler, har det kun den mulighed at organisere sig sammen med andre i kollektiver, hvis reglerne skal ændres.

Genopfrisker vi dette, og husker vi samtidig på Wilkinsons analyse, at op mod to tredjedele af al ulighed i sundhed ikke har meget med KRAM-faktorerne at gøre, så kan vi konkludere, at individets adfærd spiller en yderst marginal rolle for den faktiske sundhedstilstand.

Meget lidt af ulighed i sundhed kan derfor bekæmpes ved at fokusere på livsstilen hos de dårligst stillede. Men fokus på livsstilen kan omvendt bruges til at bekæmpe den opfattelse, der siger, at strukturelle forhold er årsager til sygdom, og at disse forhold kan ændres gennem kollektiv handling.

Det gør en syg forskel.

Klaus Krogsbæk er medredaktør af Kritisk Debat, hvor dette indlæg først er bragt.

Læs også indlægget af Signild Vallgårda på Kritisk Debat: ’Hvad indebærer brugen af begrebet livsstilssygdomme?’